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資料來源：【經濟日報╱記者╱邱金蘭】

阿勇（化名）在90年9月到91年3月，因腎結石到醫院辦理「體外震波碎石術」，事後向保險公司依健康險契約申請「腎臟、腎盂手術」理賠，保險公司也給付保險金。

但91年4月及7月阿勇病情復發，再次施行「體外震波碎石術」，並向保險公司申請理賠，卻被保險公司拒絕給付。阿勇認為沒有道理，向保險事業發展中心申訴。

保險公司主張，「體外震波碎石術」並非保單條款所載的手術項目，健保局也只列為治療、處置方式之一，而非手術。阿勇的情況，保險公司已經給付過兩次，這次難以再給付。

阿勇則認為，保險公司告訴他「體外震波碎石術」並不在保單條款內，且保單條款並沒有針對手術名稱特別設定，更沒有一年只能給付兩次的限制，保險公司不給付並不合理。

保發中心認為，傳統「腎臟腎盂結石摘除手術」通常必須半身麻醉或全身麻醉，從腰腹部切出傷口，再劃開腎臟腎盂，手術後須住院數日，造成的不便及手術風險相當於開腹手術，屬中等程度手術。

至於「體外震波碎石術」並非侵襲性治療方式，通常不需住院或麻醉，也不必切開身體組織，風險遠低於傳統手術，因此要求保險公司將「體外震波碎石術」比照保單條款約定的「腎臟、腎盂手術」，恐怕不適當。

但保險公司如願意基於情理給予相當金額的給付，例如比照類似手術項目給付保險金，或與保戶就這類事故另約定給付金額及次數限制，亦非不可。

本案例可說是近年頗具爭議的類型，因為不管保單條款或醫療上，對「手術」都沒有很明確的定義，而且「手術」的概念也可能隨著醫療技術演進而改變。

傳統對於手術的認知，會較傾向用刀剪方式執行人體組織的破壞或重建的醫療行為；但隨著先進醫療技術產生，只要是可以對人體組織產生破壞或重建功能的醫療行為，不管是用刀剪，還是雷射等先進技術，也有可能被認定為手術。

如果以考量先進技術後對手術概念的認知，「體外震波碎石術」也可被認定為一種手術，保險公司應該如何給付，仍須進一步斟酌保單條款的約定，及商品設計當時此技術是否已經產生而定，不可一概而論。

提醒保戶注意，在手術沒有明確定義的情況下，保險公司對是否理賠，可能視不同個案而定，因此保戶若碰到類似情況，可詳加瞭解後再爭取。

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針對上述個案，似乎在近年的理賠申請上還蠻常見的，隨著醫療科技的進步，許多疾病，在以前的處理都算是大手術的，現在都可以很簡單的被處理好!!而且甚至連住院都免了!!

對病人來說，這也算是一大福音吧!!!

不過，碰到需要申請理賠時，建議可以先洽詢您的專屬業務員，請其協助確認您的狀況，及初步申辦理賠的問題，若後續仍碰到保險公司不賠的部份，也需瞭解情況後，再予以爭取，這樣會是比較好的做法喔~~

畢竟，保險的存在，是要讓您我在碰到問題時，可以對我們有所幫助的保障不是嗎!!!

願大家  天天都平安快樂喲*^^*